Formulaire Programme d’initiation

SECTION 1 — IDENTITÉ DU PARENT / REPRÉSENTANT LÉGAL

Nom et prénoms du parent / représentant légal

Profession

Adresse complète / Quartier / Ville - Arrondissement - Maison

Numéro de téléphone (WhatsApp de préférence)

Adresse e-mail

Lien de parenté avec l’enfant

SECTION 2 — INFORMATIONS SUR L’ENFANT

Nom et prénoms de l’enfant

Âge de l’enfant

Sexe

Féminin

Masculin

Classe actuelle

Établissement scolaire fréquenté

Ville souhaitée pour le programme

SECTION 3 — MOTIVATION DU PARENT (TRÈS IMPORTANT)

Pourquoi souhaitez-vous que votre enfant participe au Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice ?

Quels comportements, difficultés ou qualités souhaitez-vous renforcer ou encadrer chez votre enfant ?

SECTION 4 — DISPONIBILITÉ ET ENGAGEMENT

Confirmez-vous que votre enfant pourra participer aux activités chaque samedi de 14h30 à 17h30 pendant 3 mois ?

Oui

Non

Choisissez la vague souhaitée (sous réserve de disponibilité)

1ʳᵉ vague : 31 janvier – 25 avril 2026

2ᵉ vague : 2 mai – 25 juillet 2026

3ᵉ vague : 4 Juillet – 3 octobre 2026

SECTION 5 — ENGAGEMENT FINANCIER

Avez-vous pris connaissance des frais de participation (120 000 FCFA) ?

Oui

Information importante Dans le cadre de la formation, des modules pédagogiques seront régulièrement transmis aux parents ou tuteurs. Ceux-ci devront être imprimés par leurs soins et remis à l’enfant avant chaque séance de formation. Cette disposition vise à garantir une participation active et un meilleur suivi des activités pédagogiques. Engagement du participant ✅ Je reconnais avoir pris connaissance des frais de participation, des frais de graduation ainsi que des modalités d’organisation de la formation. Je m’engage à respecter la modalité de paiement choisie et à régler l’intégralité des sommes dues dans les délais prévus.

Paiement intégral de 120 000 FCFA avant le début de la formation.

Paiement échelonné selon le calendrier suivant :

- 60 000 FCFA à l’inscription ;

- 60 000 FCFA à mi-parcours de la formation.

Frais de graduation

Les frais de graduation, couvrant notamment l’écharpe et l’organisation de la cérémonie de fin de formation, sont fixés à 15 000 FCFA.

SECTION 6 — CONSENTEMENT PARENTAL – DROIT À L’IMAGE, DONNÉES ET PARTICIPATION

Déclaration de responsabilité parentale

Je certifie être le parent ou le représentant légal de l’enfant mentionné dans ce formulaire. À ce titre, je dispose de l’autorité nécessaire pour prendre toute décision relative à sa participation aux activités éducatives et citoyennes proposées dans le cadre du Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice.

Autorisation de participation aux activités

J’autorise expressément mon enfant à participer à l’ensemble des activités du Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice, notamment les ateliers pédagogiques, simulations de procès fictifs, exercices pratiques, sorties éducatives et événements publics organisés dans ce cadre. Je reconnais que ces activités ont un but strictement éducatif, citoyen et préventif, et ne constituent ni une formation scolaire diplômante, ni une activité politique ou commerciale.

Autorisation de captation et d’utilisation d’images et de vidéos

J’autorise, de manière libre, expresse et éclairée, la prise de photographies, vidéos et enregistrements audiovisuels de mon enfant durant les activités du programme. J’autorise également leur utilisation, reproduction et diffusion, sans limitation géographique ni temporelle, sur tous supports et canaux de communication (sites internet, réseaux sociaux, supports pédagogiques, médias, documents institutionnels, conférences, archives), exclusivement dans le cadre de la communication, de la valorisation et de la promotion du Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice.

Renonciation à toute contrepartie et à tout droit d’approbation

Je reconnais que cette autorisation est accordée à titre gratuit, sans contrepartie financière, sans droit de regard préalable, sans droit d’approbation, sans droit d’inspection et sans possibilité de revendication ultérieure, pendant toute la durée d’exploitation des contenus concernés.

Engagement de protection de l’enfant par l’organisateur

En contrepartie, le Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice s’engage formellement à : utiliser les images et vidéos uniquement à des fins éducatives, citoyennes et institutionnelles ; ne jamais associer l’image de l’enfant à un contenu attentatoire à sa dignité, à son honneur ou à sa sécurité ; ne pas divulguer ses données personnelles sensibles (nom complet, adresse, école, coordonnées) dans les supports publics ; veiller au respect de l’intégrité morale et de la vie privée de chaque enfant.

Protection des données personnelles

J’accepte que les informations fournies dans ce formulaire soient collectées et utilisées uniquement dans le cadre de la gestion, de l’organisation et du suivi du Programme d’Initiation des Enfants au Système de Justice. Ces données ne seront ni vendues, ni cédées, ni utilisées à des fins étrangères au programme.

Information relative à la présence des parents et à la sécurité des enfants

Je reconnais avoir été informé(e) que, pour des raisons de sécurité et de bon déroulement des activités, je peux choisir de rester sur le site de formation jusqu’à la fin de la séance afin d’attendre mon enfant. Je peux également choisir de quitter les lieux et de revenir le récupérer à l’heure prévue de fin des activités. Dans tous les cas, je demeure responsable de l’organisation de son arrivée et de son départ du site de formation.

Consentement libre et éclairé

Je déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des informations ci-dessus, les avoir comprises, et les accepter librement et sans réserve